様式第５号（第40条関係）

救急搬送証明書交付申請書

　　年　　月　　日
　　姶良市消防本部
　　消防長　　　　　　　殿

申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

次の日時に、救急車で搬送されたことの搬送証明をお願いします。

発生日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
発生場所		
傷病者氏名		
搬送先		
傷病者と申請
者との関係		
請求目的		
必要通数	　　　　　　　　　　　通	
※　申請者の身分を証明できるもの（運転免許証等の写し）を添付すること。