様式Ｄ－10
「重度かつ継続」に関する意見書

  この意見書は，市町村民税課税「世帯」の受診者が，一定の精神障害である場合に，「重度かつ継続」の適用により，自立支援医療（精神通院公費）制度における自己負担上限額の設定を希望される際に，診断書に加えて必要となるものです。

受診者氏名	 	
住　　所		 年齢		

   　① 主たる精神障害（ＩＣＤ－１０に準じ，該当する番号に○を付け又は記載ください）
  １  Ｆ０     症状性を含む器質性精神障害
  ２  Ｆ１     精神作用物質使用による精神及び行動の障害
  ３  Ｆ２     統合失調症，統合失調症型障害及び妄想性障害
  ４  Ｆ３     気分障害
  ５　Ｇ４０   てんかん
  ６  (Ｆ　　)  その他（　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

   　②  上記①が「６ その他」である場合のみ，以下について記載ください。
 治療方針
   計画的・集中的な治療（状態の維持・悪化の予防を含む）を継続する必要性を含めて記載ください
（１）薬物療法

（２）精神療法等

	
 医師の略歴
(精神保健指定医（指定医番号を記載ください）である等，３年以上精神医療に従事した経験を有する旨を記載)

   　　    年    月     日
                               医療機関名：
                               ：　　　　　　　　　　　　　　

                               ：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）