様式Ｄ－９
第7号様式                   自立支援医療費診断書　(精神通院医療用)
　　　　　　　　　　　　　　　※F0～F3・G40以外で「重度かつ継続」に該当する旨を申請する場合は意見書を添付すること。

氏　　　名
	
	　明治・大正・昭和・平成・令和

年　　　月　　　日生(　　　歳)
　	
住所		
1　病名
(ICDコードはF00～F99・G40のいずれかを記載)	(1)　主たる精神障害：(病名)　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　ICDコード （　　　　　　　）
(2)　従たる精神障害：(病名)　　　　　　　　　　　　  　　               ICDコード （　　　　　　　）
(3)　身体合併症(病名)：

2　発病から現在までの病歴(推定発病年月、発病状況、治療の経過等を記載)	(推定発病時期　　　　　年　　　　月頃)

	
3　現在の病状、状態像等(該当する項目を○で囲む。)
　(1)　抑うつ状態
　　1　思考・運動抑制　2　刺激性、興奮　3　憂うつ気分　4　その他(　　　　　)
　(2)　躁状態
　　1　行為心迫　2　多弁　3　感情高揚・易刺激性　4　その他(　　　　　)
　(3)　幻覚妄想状態
　　1　幻覚　2　妄想　3　その他(　　　　　　　　　)
　(4)　精神運動興奮及び昏迷の状態
　　1　興奮　2　昏迷　3　拒絶　4　その他(　　　　　　　　)
　(5)　統合失調症等残遺状態
　　1　自閉　2　感情平板化　3　意欲の減退　4　その他(　　　　　　　　)
　(6)　情動及び行動の障害
　　1　爆発性　2　暴力・衝動行為　3　多動　4　食行動の異常
5　チック・汚言　6　その他(　　　　　　　　　)
　(7)　不安及び不穏
　　1　強度の不安・恐怖感　2　強迫体験　3　心的外傷に関する症状
4　解離・転換症状　5　その他(　　　　　　　　　　)
　(8)　てんかん発作等（けいれん及び意識障害）
　　1　てんかん発作　発作型（　　　　　　　）頻度（　　　　　　　）
　　2　意識障害　3　その他(　　　　　　　　)
　(9)　精神作用物質の乱用、依存等
　　1　アルコール　2　覚醒剤　3　有機溶剤　　4　その他(　　　　　)
　　　ア乱用　イ依存　ウ残遺性・遅発性精神病性障害　エその他（　　　）
　(10)　知能・記憶・学習等の障害
1　知的障害（精神遅滞）　ア　軽度　イ　中等度　ウ　重度
2 　認知症　　3　その他の記憶障害（　　　　　　　　　）
4　学習の困難　ア読み　イ書き　ウ算数　エその他（　　　　　　　　　　）
5　遂行機能障害　6　注意障害　7　その他（　　　　　　　　　　　　　　）
(11)	広汎性発達障害関連症状
1　相互的な社会関係の質的障害　2　コミュニケーションのパターンにおける質的障害
3　限定した常同的で反復的な関心と活動　4　その他（　　　　　　　　　　　　）
(12)	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	4　3の病状、状態像等の具体的程度、
　　症状、検査所見等

           

           

           

	
	5　現在の治療方針
1 投薬内容（精神通院医療用）

           

           

  2　精神療法等（該当する項目を○で囲     む。）
   ① 通院精神療法
   ② デイケア
   ③ デイアンドナイトケア
   ④ その他（　　　　　　　　　　　）　3　訪問看護指示の有無
       （　有　・　無　）	
6　今後の治療方針

	7　現在の障害福祉サービス等の利用状況
①	障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する自立訓練(生活訓練) 
② 共同生活援助（グループホーム）　③　居宅介護（ホームヘルプ）  ④ 訪問指導等　⑤ 生活保護　　
⑥ その他の障害福祉サービス（                   ）
	
8　備考

　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　医療機関の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名
　　　　　　　　　　　　 　　医師氏名(自署又は記名押印)