重度心身障害者医療費助成金受給資格者証再交付申請書
年　　月　　日　
　姶良市長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
	申　請　理　由
該当する項目の番号を○でかこんでください。	１　やぶれた
２　よごれた
３　なくなった		
	受給資格者証	記号	身（身体障害者）
知（知的障害者）
重（重複障害者）	番号	第号		
	対　象　者	氏名			
		生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
（注）受給資格者証がなくなったとき以外は、受給資格者証を添えてください。	
受付年月日	年　月　日	決　　　　裁　　　　欄	
		課長	課長補佐	係長	係	
再交付年月日	年　月　日